Historia Clínica en Psicología

La historia clínica es una herramienta que reúne todos los datos disponibles que permiten explicar el curso de la vida del paciente. La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional.

Confeccionar una historia clínica psicológica es importante porque forma parte del quehacer profesional del área, y particularmente en la Argentina la Ley de Derechos del Paciente así lo requiere. (1)

La historia clínica psicológica es un conjunto de datos – información – donde se incluyen datos personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnóstico y la orientación. No es una mera recolección de datos, se completará a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la información más pertinente y operativa para trabajar con el paciente.

Los datos personales y algunos más se completarán en la primer entrevista, el resto se completará a lo largo de los encuentros.

Los datos que se van a registrar, se completan con las observaciones y entrevistas realizadas. Así también como los resultados de las técnicas psicológicas administradas y los informes del profesional.

Hay muchos modelos para realizarla y/o debe diferenciarse entre niños – adultos. (por el contenido)

Ejemplo Historia clínica psicológica ADULTOS:

 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA – Adultos 

H.C.Ps.No.

Prof.

Fecha 1ra Consulta

 

 

 

I-DATOS DE FILIACIÓN 

Nombres: …………………………………………………………………………………………….

Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno……………………………….

Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………

Lugar de residencia actual:…………………………………………………………………………….

Edad: ……………………………………….Sexo:……………………………………………………….

Educación: …………………………………Ocupación:………………………………………………

Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..

Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………

Domicilio:…………………………………………………………………………………

Informante:………………………………………………………………………………

Grupo Familiar:

Vive con:………………………………………………………………………………

Nombre del conyugue…………………………………………Tel:..……………………………………

Hijos:…………………….….Sexo y Edades:…………………………………………………………

Padres:………………………Edades:…………………………………………………………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL:

1- Solicitud de Consulta

2- Motivo de Consulta

3- Aspecto General

4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.

6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)

7- Hábitos de Alimentación

8- Hábitos de sueño (hs, etc)

9- Otros Hábitos

III-ANTECEDENTES

1- Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

Vinculo:

Tipo:

Fecha inicio/Fecha fin:

2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)

Vinculo:

Tipo:

Fecha inicio/Fecha fin:

IV- HISTORIA PERSONAL

1- Gestación

2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer

3- Datos del parto (natural, cesárea, otros)

4- Adquisición del lenguaje

5- Cuándo comenzó a caminar

6- Alimentación Infancia

7- Crianza: Padre/Madre/Tutores

8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia

9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes)

10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia

11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes)

12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez

13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas

V- PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

1- Objetivo del tratamiento (sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir)

2- Frecuencia y duración de las sesiones.

3- Tiempo estimado que durará el tratamiento

4- Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica

5- Fundamentación de la orientación psicológica

6- Conclusiones y recomendaciones

VI- PSICO-DIAGNOSTICO

1- Resultados del Psicodiagnóstico

2- Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico.

3- Descripción del cuadro/Diagnóstico

4- Conclusiones y recomendaciones

Otras Observaciones.

1) En la Argentina existe la Ley 26.529 – Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada: Octubre 21 de 2009. Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009. Es fundamental entrar en conocimiento de los aspectos legales que hacen a la profesión.

Michael Dolan

Imagen de Michael Dolan Extraída de Flickr

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